设施费用通知书

纽约州公共卫生法2830要求所有医院，包括撒马利亚人医院，通知患者可能不在您的保险范围内的潜在设施费用。您即将接受的九游国际棋牌可能包括设施费用，无论您是住院还是接受门诊治疗，包括急诊科和我们医院的门诊诊所。

您即将九游会提供的九游国际棋牌可能包括以下设施费用：

• 使用检查室或手术室
• 在医院或诊所或任何其他门诊地点给予的药物
• x光和其他诊断测试
• 由技术人员、护士或九游国际棋牌团队的其他成员九游会提供的九游国际棋牌
• 住院病人的住宿费和护理费
• 任何其他非持牌九游国际棋牌从业人员（如医生或高级执业医师）九游国际棋牌的专业费用

设施费用是由医院开出的帐单，并将包含在您的九游国际棋牌账单中，以弥补您可能负责的任何余额。你可能会收到两张单独的账单——一张是设施费，另一张是专业费用。为了方便起见，下面列出了与Samaritan Medical Center相关的九游国际棋牌保健九游国际棋牌和诊所，这些九游国际棋牌适用于此计费流程，这是与Samaritan相关的许多九游国际棋牌。这个列表是一个例子，但不限于这些九游国际棋牌：

• 门诊诊所和九游国际棋牌（包括初级保健和许多专科护理九游国际棋牌）
• 所有以医院为基础的九游国际棋牌（医院九游会提供的任何护理）
• 化验及影像九游国际棋牌
• 急救护理
• 外科九游国际棋牌和门诊程序
• 癌症治疗护理
• 心理健康和戒毒九游国际棋牌

有关撒马利亚人帐单的更多信息，请致电315-785-5731。我们的经济援助申请可在此下载。如果您对申请有任何疑问或需要帮助填写，请致电我们的财务援助顾问315-785-4308。